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碘相關(guān)知識

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第一部分 碘缺乏

一、碘的物理特性與自然分布

1、碘的物理特性

碘（Iodine），化學(xué)符號為“I”，原子序數(shù)53，是一種活潑的稀有元素，屬于強(qiáng)氧化劑。碘單質(zhì)呈紫黑色晶體，易升華，有毒性和腐蝕性。碘單質(zhì)遇淀粉會變藍(lán)色。主要用于制藥物、染料、碘酒、試紙和碘化合物等。碘是人體的必需微量元素之一。

2、碘的自然分布與循環(huán)

碘在自然中廣泛分布，主要以化合物的形式存在。巖石、土壤、水、動植物和空氣中都含有微量碘。但除海水外，碘在自然界的分布極不平衡。

環(huán)境中的碘以化合物的形式存在，碘的化合物大多數(shù)溶于水，因此碘隨水的流動而轉(zhuǎn)移。淡水中的含碘量取決于流經(jīng)地區(qū)巖石、土壤的含碘量，降水的沖刷淋濾作用帶走土壤中的碘，并流入江河湖海。海水中的碘含量最為豐富穩(wěn)定，為50-60μg/L，有“碘庫”之稱。由于蒸發(fā)升華的作用，使海水中的一部分碘進(jìn)入空氣，每年約40萬噸，這些碘再以降水的形式降至地面，這就是碘在自然界的循環(huán)。但是雨水沖刷陸地后帶入海洋的碘遠(yuǎn)多于隨降水回到陸地的碘。

由于碘在自然界中循環(huán)的不均衡，陸地土壤中的碘不斷減少、進(jìn)入海洋，造成內(nèi)陸地區(qū)，特別是山區(qū)、半山區(qū)環(huán)境缺碘。因此，碘缺乏病多見于遠(yuǎn)離海岸的內(nèi)陸山區(qū)和半山區(qū)。在缺碘地區(qū)人群碘缺乏病發(fā)病率是普通人群的10倍以上。

二、碘的生理作用與人體代謝

1、碘與甲狀腺激素

碘是合成甲狀腺激素必不可少的微量元素。甲狀腺激素通過血液作用于靶器官，尤其是肝、腎、肌肉、心臟和發(fā)育中的大腦。肌體必須維持一定水平的甲狀腺激素，以保障正常的發(fā)育和生命活動。因而人體必須維持一定數(shù)量的碘攝入以保證甲狀腺激素的合成。

2、碘的生理作用

碘對人體的主要生理作用是通過甲狀腺激素來實(shí)現(xiàn)的。甲狀腺激素有兩種形式，一種是含有三個碘原子的稱為三碘甲狀腺原氨酸，另一種含有四個點(diǎn)原子的稱為四碘甲狀腺原氨酸，其生理作用主要是維持基本的生命活動，包括：①維持機(jī)體能量代謝和產(chǎn)熱；②促進(jìn)體格發(fā)育，甲狀腺激素調(diào)控生長發(fā)育期兒童的骨發(fā)育、性發(fā)育、肌肉發(fā)育及身高體重；③腦發(fā)育，在胎兒和嬰幼兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期(指從宮內(nèi)期到出生后2歲）必須依賴甲狀腺激素，它的缺乏會導(dǎo)致不同程度的腦發(fā)育落后，造成出生后不同程度的智力障礙；④垂體的支持作用，甲狀腺激素，特別是FT4對維持垂體的正常形態(tài)、功能和代謝至關(guān)重要；5）維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。

3、碘的代謝

人體內(nèi)含碘: 20-50mg，平均約30mg，相當(dāng)于0.5mg/kg 體重。甲狀腺內(nèi)含碘最多(8-15mg)，相當(dāng)于0.4mg/g (男女均值)。血液中含碘量為30-60μg/L，與海水中碘量近似。人體攝入的碘80-90%來自食物，10-20%來自飲水，5%來自空氣。在穩(wěn)定條件下，人體排出的碘等于攝入的碘。每天由尿排出的碘占85%，由糞排出10%，汗液排出3%，毛發(fā)排出1%。哺乳婦女的乳汁中排碘量為30μg/d。

三、碘缺乏的危害

1、什么是碘缺乏？

碘缺乏是由于自然環(huán)境缺碘導(dǎo)致人體攝入的碘量低于推薦攝入量。碘缺乏的主要危害有：地方性甲狀腺腫、克汀病（以癡呆、矮小、聾、啞、癱瘓和重度智力損傷為主要臨床特征）和亞臨床克汀?。ㄒ灾橇Φ拖聻橹饕R床特征）、單純性聾啞、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天畸形等。

2、碘缺乏有哪些主要危害？

在缺碘地區(qū)，由于個體缺碘程度不同，呈現(xiàn)一個由輕到重的譜帶，在不同發(fā)育時期缺碘，相應(yīng)的表現(xiàn)也不同。胎兒期碘缺乏的危害主要有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、先天性畸形、克汀病及亞臨床克汀病。新生兒碘缺乏的危害主要有圍產(chǎn)期死亡率增加、新生兒甲狀腺功能減退癥、大腦和身體發(fā)育遲滯。兒童青少年對碘缺乏比較敏感，可影響智力發(fā)育、身體發(fā)育，造成運(yùn)動、視覺、聽覺障礙，突出的表現(xiàn)是甲狀腺腫大。成年人碘缺乏可導(dǎo)致甲狀腺功能低下、甲狀腺腫大等。碘缺乏最主要的危害是影響胎兒和0-3歲嬰幼兒腦發(fā)育和體格發(fā)育，造成不可逆的損傷。

當(dāng)一個地區(qū)飲水碘中位數(shù)小于10μg/L，8-10歲兒童尿碘中位數(shù)小于100μg/L,且小于50μg/L的樣品數(shù)占20%以上，8-10歲兒童甲狀腺腫大率大于5%時，可以判定為碘缺乏病病區(qū)。

3、哪些人群最容易受碘缺乏危害影響？

育齡婦女、孕婦、哺乳期婦女、0-3歲嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡兒童是最容易受碘缺乏危害影響的高危人群。

孕婦對碘的需要量遠(yuǎn)高于普通婦女，孕婦攝入的碘除了滿足本身生理需要外，還要把碘供給胎兒，確保胎兒生長發(fā)育需要。自然環(huán)境碘缺乏、孕婦妊娠反應(yīng)、忌鹽等都會導(dǎo)致孕婦碘攝入不足。隨著胎兒長大，孕婦對碘的需要量會加大。由于母親體內(nèi)的碘要同時供給自己和胎兒，一旦母親攝入碘不足，就會導(dǎo)致胎兒缺碘，造成腦發(fā)育障礙，出生后癥狀較重者成為克汀病，輕者成為亞克汀病。

嬰幼兒正處于腦發(fā)育的第二個關(guān)鍵時期，同胎兒一樣對碘缺乏極為敏感。胎兒期嚴(yán)重碘缺乏若延續(xù)到嬰兒期，勢必發(fā)展為典型的克汀病患者。如果嬰幼兒碘缺乏程度較輕，將可能成為亞臨床克汀病或僅有輕度智力低下，可表現(xiàn)為對周圍的人和事物的反應(yīng)遲鈍、自身運(yùn)動能力低下、智力和生長發(fā)育落后。嬰幼兒的碘供應(yīng)主要來自母乳，乳腺具有濃集碘的功能。此時哺乳婦女?dāng)z入的碘需要同時供給自己和嬰幼兒，也是缺碘的敏感人群，一旦缺碘會影響嬰幼兒的生長發(fā)育。

兒童和青少年處在生長發(fā)育十分迅速的時期，碘的需要量明顯增加，對碘缺乏比較敏感，碘缺乏會對生長發(fā)育包括智力發(fā)育和體格發(fā)育造成損害。碘缺乏地區(qū)的兒童智力發(fā)育達(dá)不到應(yīng)有的水平，在我國普及碘鹽以前，碘缺乏病病區(qū)出生和生活的學(xué)齡兒童智商值較非病區(qū)兒童平均低12.45個點(diǎn)。生長發(fā)育期的兒童碘缺乏會導(dǎo)致體格發(fā)育落后或遲滯，如：身材矮小、骨骼肌發(fā)育不良或遲滯、骨骺發(fā)育不良或閉合延遲、性發(fā)育落后或延遲，以及學(xué)習(xí)能力下降等。兒童和青少年碘缺乏的突出表現(xiàn)是甲狀腺腫大。一般來說，甲狀腺腫大率隨著年齡的增長而升高，女孩腫大率普遍高于男孩。補(bǔ)碘以后，經(jīng)過一段時間，腫大的甲狀腺可以恢復(fù)正常。

四、我國碘缺乏的流行狀況

我國曾是碘缺乏病流行比較廣泛和嚴(yán)重的國家之一。上世紀(jì)70-80年代，國家組織對全國各病區(qū)縣自然環(huán)境進(jìn)行了綜合考察，測定水碘含量，調(diào)查碘缺乏?。ㄖ饕ǖ胤叫约谞钕倌[、地方性克汀?。┝餍星闆r。調(diào)查表明，全國有缺碘所致甲狀腺腫患者約3500萬人、克汀病患者25萬人。到上世紀(jì)90年代，全國仍有地方性甲狀腺腫患者近800萬，典型地方性克汀病患者18.7萬。碘缺乏病病區(qū)學(xué)齡兒童智商比非病區(qū)平均低12.45個點(diǎn)，病區(qū)約有5%-15%的兒童存在輕度智力低下。

上世紀(jì)70-80年代的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國31個省（區(qū)、市）外環(huán)境普遍缺碘（水碘中位數(shù)低于10μg/L），全國除上海市以外，其他省份都有不同程度的碘缺乏病流行。1994年我國十大城市碘營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，上海市學(xué)齡兒童碘營養(yǎng)不足（尿碘中位數(shù)為71.3μg/L），也屬于碘缺乏地區(qū)。

1995年普遍食鹽加碘以后，我國先后開展7次全國碘缺乏病監(jiān)測（1995、1997、1999、2002、2005、2011、2014年）顯示，2014年居民合格碘鹽食用率由1995年的39.9%上升到91.5%，8-10歲兒童甲狀腺腫大率由1995年的20.4%下降到2.6%；2014年人群碘營養(yǎng)總體處于適宜水平（8-10歲兒童尿碘中位數(shù)為197.6μg/L），人群總體碘營養(yǎng)不良（8-10歲兒童尿碘中位數(shù)小于100μg/L）的省份從1995年的5個下降至0。

五、如何判定碘營養(yǎng)是否適宜？

由于人體攝入的碘經(jīng)利用后主要通過尿液排出，因此尿碘水平常作為判定人群碘營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。2007年世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會/國際控制碘缺乏病理事會（WHO/UNICEF/ICCIDD）推薦的人群碘營養(yǎng)水平判斷標(biāo)準(zhǔn)如表3。

表3  WHO/UNICEF/ICCIDD推薦人群碘營養(yǎng)水平判斷標(biāo)準(zhǔn)

2013年，世界衛(wèi)生組織將2007年制定的碘營養(yǎng)適宜和超過適宜量歸為一類即碘營養(yǎng)充足，認(rèn)為兒童尿碘中位數(shù)在100-299μg/L是適宜的。

對于個人而言，只要堅(jiān)持食用碘鹽，就不用擔(dān)心碘缺乏問題。個體碘的攝入水平可以從兩方面進(jìn)行判斷。一是用膳食碘攝入量進(jìn)行估算，例如，每天攝入碘含量為25mg/kg的碘鹽6g，鹽碘的供給量為150（6×25）μg，加上每天食物和飲水碘的供給量60-80μg，碘的總供給量為210-230μg，扣除碘在烹飪中的損失率20%，那么，碘的攝入量約為168-184μg，足以滿足普通成人的碘推薦攝入量（120μg），也處于世界衛(wèi)生組織推薦的成人碘攝入適宜范圍（150-300μg）。二是可以通過檢測尿碘含量,參照上述的WHO/UNICEF/ICCIDD推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。但是，采集一次尿樣檢測尿碘，很難做出個體碘營養(yǎng)水平的正確判斷。因?yàn)橐淮文虻鉁y定結(jié)果很難反映碘攝取的平均水平。建議在采尿的前幾天內(nèi)避免食用含碘高的飲食或藥物，在通常飲食情況下收集尿樣，最好是收集24小時的總尿樣。由于收集24小時的尿樣有一定困難，收集隨機(jī)尿樣較為方便。隨機(jī)尿樣不能只收集一次，最好間隔一定天數(shù)至少收集3次隨機(jī)尿樣進(jìn)行測定，根據(jù)動態(tài)觀察結(jié)果做出碘營養(yǎng)狀況判斷。

六、補(bǔ)碘措施

1、人每天需要多少碘？從哪里來？

2013年中國營養(yǎng)學(xué)會制定的每人每天碘推薦攝入量：0-6個月為85μg，6個月-1歲為115μg，1-10歲為90μg，11-13歲為110μg，14歲-成人為120μg，孕婦230μg，乳母240μg。安全攝入量上限是600μg。碘是人體必需的微量元素，體內(nèi)不能生成，需從外環(huán)境獲取。我國居民碘的主要來源是碘鹽、食物和飲水。除高水碘地區(qū)（約3100萬人口）外，碘鹽對碘的平均貢獻(xiàn)率為84.2%，各類食物為13.1%（其中，海帶、紫菜和海魚共占 2.1%）,飲用水為2.7%。在停供碘鹽的高水碘地區(qū)，飲用水是膳食碘的主要來源，對碘的貢獻(xiàn)率達(dá)89.8%-93.9%，各類食物為6.1%-10.3%（海帶、紫菜和海魚共占1.8%-2.1%）。

2、為什么要實(shí)行普遍食鹽加碘？

    碘缺乏病預(yù)防控制的根本措施就是補(bǔ)碘。由于自然環(huán)境缺碘是長期存在的，人體對碘的儲存能力有限，因此補(bǔ)碘應(yīng)遵循長期、微量、日常和生活化的原則。人每天離不開食鹽，通過食用加碘鹽補(bǔ)碘，符合長期、微量、日常和方便的原則。經(jīng)實(shí)踐證明，食鹽加碘具有安全、有效、簡單易行、價廉、能夠長期堅(jiān)持的優(yōu)勢，是補(bǔ)碘的最佳途徑。

上世紀(jì)60年代開始，我國在中重度碘缺乏病區(qū)實(shí)施食鹽加碘的防治策略。1991年我國政府向國際社會承諾到2000年實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病，1994年國務(wù)院發(fā)布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》。1995年我國實(shí)施普遍食鹽加碘措施，僅用了5年時間，2000年在全國基本實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)，90%以上的人口擺脫碘缺乏的危害，至今我國持續(xù)保持消除碘缺乏病狀態(tài)。2015年全國地方病防治“十二五”規(guī)劃終期評估結(jié)果顯示，全國94.2%的縣實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)。實(shí)踐證明，普遍食鹽加碘是糾正碘缺乏、消除碘缺乏危害行之有效的公共衛(wèi)生措施。

3、全球有多少國家食鹽加碘？

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的一份報告，在195個國家和地區(qū)中，有120多個國家或地區(qū)實(shí)行食鹽加碘。至少有97個國家或地區(qū)制訂法律、法規(guī)或食品安全標(biāo)準(zhǔn)支持食鹽加碘。

全球各國食鹽加碘所用的碘劑，主要是碘酸鉀或碘化鉀。使用碘酸鉀的有98個國家或地區(qū)，使用碘化鉀的有26個國家或地區(qū)，另有4個國家或地區(qū)允許使用碘酸鉀和碘化鉀，只有法國使用的是碘化納。在使用碘酸鉀生產(chǎn)碘鹽的國家中，既有發(fā)展中國家，如中國、俄羅斯、巴西、印度和南非，也有發(fā)達(dá)國家，如瑞士、德國和西班牙，覆蓋數(shù)十億人口。

4、大城市和沿海地區(qū)人群也需要補(bǔ)碘嗎？

　　無論城市或鄉(xiāng)村，都可能受到碘缺乏危害影響。1994年，在哈爾濱、沈陽、北京、上海、濟(jì)南、鄭州、合肥、福州、西安、武漢等十大城市開展學(xué)齡兒童碘營養(yǎng)狀況調(diào)查。結(jié)果顯示，上海等5個城市兒童尿碘中位數(shù)低于100μg/L，最低僅為57.0μg/L，屬于碘營養(yǎng)不良；濟(jì)南等7個城市兒童的甲狀腺腫大率在5%以上（B超法），最高達(dá)26.41%。調(diào)查表明，營養(yǎng)和生活水平較好的大城市同樣存在人群碘缺乏問題。

　　2009年，在福建、上海、浙江、遼寧等4省市開展的沿海地區(qū)居民膳食碘攝入量調(diào)查結(jié)果表明，海帶、紫菜等富碘食物在沿海地區(qū)居民中的食用頻率和食用量都很低。在未考慮烹調(diào)損失的情況下，沿海地區(qū)居民膳食中的碘84.2%來自碘鹽，來自于各類食物的碘僅占13.1% (其中海帶、紫菜和海魚共占2.1%)，來自于飲用水的碘占2.7%。如果食用無碘鹽，97%以上的居民碘攝入量將會低于推薦攝入量，居民碘缺乏的風(fēng)險很大，因此，沿海地區(qū)也需要普及碘鹽，以保證居民碘攝入，降低碘缺乏的風(fēng)險。

5、哪些人不宜吃碘鹽？

患有自身免疫性甲狀腺疾?。ǔＲ娪屑卓骸⒓谞钕傺椎龋┗颊?，因治療需要遵照醫(yī)囑可不食用或少食用碘鹽。生活在高水碘地區(qū)且尚未改水的居民，他們每天從飲水和食物中已經(jīng)得到了較高劑量的碘，這部分人也不宜食用碘鹽。

6、人群碘缺乏危害消除后還需要繼續(xù)吃碘鹽嗎？

　　碘缺乏危害的本質(zhì)是人類生活的外環(huán)境碘缺乏，生長在這種環(huán)境中的動植物含碘量也不足，因此生活在這類地區(qū)的人群碘攝入量不足。土壤和水源中的碘是靠海水中的碘蒸發(fā)到云層、再經(jīng)降雨向陸地補(bǔ)充，通過降雨補(bǔ)充碘的過程相當(dāng)緩慢。新土壤中的碘靠雨水補(bǔ)充到熟土壤富碘的水平，大約需要1-2萬年，故人類生活的外環(huán)境的缺碘狀態(tài)是長期的、難以改變的。

　　碘是人體必需的微量元素，在停止碘攝入的情況下，體內(nèi)儲備的碘僅夠維持2-3個月。我國是受碘缺乏嚴(yán)重威脅的國家，如果我們不能長期地、持續(xù)地堅(jiān)持補(bǔ)碘，碘缺乏病就會卷土重來，所以我們必須堅(jiān)持長期食用碘鹽。國外經(jīng)驗(yàn)也證明必須堅(jiān)持長期補(bǔ)碘：印度坎格拉區(qū)實(shí)施食鹽加碘措施后甲狀腺腫的患病率明顯下降，2000年暫停食鹽加碘政策，在隨后的幾年里，碘缺乏病又重現(xiàn)，2005年再次實(shí)施食鹽加碘，禁止銷售無碘鹽。

7、為什么我國要調(diào)整鹽碘濃度？

    由于膳食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣不同，世界各國規(guī)定的碘鹽中碘含量各不相同。美國和加拿大規(guī)定鹽碘含量為77mg/kg，美洲大多數(shù)國家為50-100mg/kg，西歐一些國家使用的鹽碘含量為10-20mg/kg，英國是25mg/kg。

隨著我國居民膳食種類和結(jié)構(gòu)變化，碘攝入來源和比例也在改變。為適應(yīng)居民碘攝入來源和食鹽攝入量的變化，根據(jù)7次（1995、1997、1999、2002、2005、2011、2014年）全國碘缺乏病監(jiān)測的碘營養(yǎng)水平監(jiān)測結(jié)果，我國于1996年、2000年、2011年先后3次調(diào)整鹽碘含量，從1995年統(tǒng)一的20 mg/kg以上標(biāo)準(zhǔn)（未設(shè)上限）逐步調(diào)整到2011年20 mg/kg、25 mg/kg和30 mg/kg 3種標(biāo)準(zhǔn)，并授權(quán)各省份根據(jù)本地區(qū)人群實(shí)際碘營養(yǎng)水平，自行選用。目前，北京等15個省份選擇25 mg/kg；天津等12個省份選擇30 mg/kg；黑龍江等4個省份選擇25 mg/kg供普通人群食用、30 mg/kg供孕婦等特定人群食用。

2014年監(jiān)測結(jié)果顯示：全國人群碘營養(yǎng)狀況總體處于適宜水平（兒童尿碘中位數(shù)197.9 mg/kg、孕婦尿碘中位數(shù)154.6 mg/kg），沒有省份出現(xiàn)人群碘攝入過量（兒童尿碘中位數(shù)>300 mg/kg）。

第二部分 碘過量

一、什么是碘過量？碘過量的危害。

碘過量泛指由于一次性攝入大劑量碘或長期持續(xù)性攝入較高劑量碘所引起的一系列功能、形態(tài)和代謝障礙。

碘是人體必需的微量元素，攝入不足或過量都會對人體造成危害。目前，所有研究都表明碘缺乏對人體造成的危害是主要的、明確的，碘過量的危害并不十分明晰。碘過量的危害主要表現(xiàn)為高碘性甲狀腺腫。我國水源性高碘地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，水碘中位數(shù)在150μg/L以上時，隨著水碘含量的增加，甲狀腺腫大率也基本隨之增加。水碘中位數(shù)在150～199μg/L和500μg/L以上時，兒童甲狀腺腫大率分別為6.2％和15.8％。

橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童甲狀腺腫發(fā)生率與其尿碘濃度呈現(xiàn)U型曲線關(guān)系。即尿碘濃度低或高，兒童甲狀腺腫大率都高。目前，關(guān)于碘過量與自身免疫性甲狀腺疾病之間關(guān)系的研究結(jié)論并不一致。在國外，有的研究發(fā)現(xiàn)碘過量可導(dǎo)致以甲狀腺功能減退為主要臨床特征的自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病率增高。在希臘西北部，隨著碘缺乏的防治，自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率在學(xué)齡兒童中升高。但也有研究發(fā)現(xiàn)，碘攝入量和自身免疫性甲狀腺炎無明確關(guān)系，碘充足地區(qū)人群甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體陽性率與碘缺乏地區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國醫(yī)科大學(xué)的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，碘超適宜量和碘過量可以誘發(fā)和促進(jìn)甲狀腺功能減退癥和自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生和發(fā)展，認(rèn)為尿碘中位數(shù)>200μg/L是不安全的。最近他們進(jìn)行的中國10個城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查再次證明，碘攝入超適宜量地區(qū)(尿碘中位數(shù)>200μg/L)社區(qū)居民(≥20歲)的臨床甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥和甲狀腺自身抗體陽性率均顯著高于碘適宜量地區(qū)(尿碘中位數(shù)在100-200μg/L)的居民，但是碘超適宜量地區(qū)的甲狀腺腫、甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥患病率均低于碘適宜地區(qū)。分析國內(nèi)報道結(jié)論不一致的原因．可能與調(diào)查人群的選擇、調(diào)查時間長短等不同有關(guān)。

二、我國是否存在碘過量問題？

目前，我國人群碘營養(yǎng)水平的判定主要依據(jù)是世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會、國際控制碘缺乏病理事會(WHO/UNICEF/ICCIDD)提出的尿碘中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。食用鹽碘含量新標(biāo)準(zhǔn)的編制說明中提到的5個省份存在碘過量，是依據(jù)2005年的全國碘缺乏病監(jiān)測結(jié)果，有5個省份兒童尿碘水平略高于300μg/L (安徽311.7μg/L、河南315.3μg/L、湖北358.4μg/L、廣西307.9μg/L、云南337.6μg/L)，依據(jù)WHO/UNICEF/ICCIDD尿碘中位數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)，這5個省份的兒童確實(shí)處于碘過量狀態(tài)。但需說明的是，在監(jiān)測工作中，由于學(xué)齡兒童容易組織、現(xiàn)場采集樣品方便，而且曾經(jīng)認(rèn)為學(xué)齡兒童的碘營養(yǎng)水平可以反映當(dāng)?shù)厮腥巳旱牡鉅I養(yǎng)狀況，所以學(xué)齡兒童一直作為人群碘營養(yǎng)監(jiān)測的理想目標(biāo)人群。但近年研究發(fā)現(xiàn)，兒童尿碘中位數(shù)僅可反映兒童和普通成人這兩個人群的碘營養(yǎng)狀況，孕婦和哺乳期婦女(碘缺乏病重點(diǎn)防治人群)尿碘水平明顯低于當(dāng)?shù)氐膶W(xué)齡兒童。在兒童尿碘中位數(shù)達(dá)到適宜水平時，她們的尿碘中位數(shù)未達(dá)到WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的適宜標(biāo)準(zhǔn)下限(150μg/L)，甚至低于100μg/L。例如，在2009年為了調(diào)查沿海地區(qū)(很多人認(rèn)為不必食用碘鹽的地區(qū))是否需要食用碘鹽，在遼寧、上海、浙江和福建4個省份開展了居民(包括8～10歲兒童、18～45歲成人、孕婦和哺乳期婦女)碘營養(yǎng)和膳食碘攝入量調(diào)查。結(jié)果表明，我國沿海地區(qū)居民碘營養(yǎng)總體水平適宜，但有一定比例的孕婦碘營養(yǎng)不足；依據(jù)我國營養(yǎng)學(xué)會碘攝入量判定標(biāo)準(zhǔn)，沿海地區(qū)居民從膳食中(包括碘鹽)獲得的碘量是安全的，沿海地區(qū)海產(chǎn)品不是膳食碘攝入的主要來源，碘鹽對于膳食碘攝入量的貢獻(xiàn)率約占60％，是膳食碘攝入的主要來源。據(jù)此，沿海地區(qū)還應(yīng)堅(jiān)持食鹽加碘為主的防治碘缺乏病策略，同時要密切關(guān)注孕婦碘營養(yǎng)不足問題，保護(hù)嬰幼兒免受碘缺乏的危害。目前，WHO/UNICEF/ICCIDD將兒童和成人碘過量標(biāo)準(zhǔn)定為尿碘中位數(shù)>300μg/L，我國判定一些地區(qū)是否存在碘過量．都是建立在這個標(biāo)準(zhǔn)之上。那么．這個標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)呢?我認(rèn)為將尿碘中住數(shù)≥300微克/升作為碘過量標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)并不充分。因?yàn)槲匆娤到y(tǒng)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床科學(xué)研究結(jié)果的支持。所以。碘過量的判定標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步調(diào)查研究。

三、我國高水碘地區(qū)的分布

　　高碘地區(qū)分為水源性和食源性兩種，日本是世界上最早發(fā)現(xiàn)食源性高碘性甲狀腺腫的國家，主要是食用海藻類產(chǎn)品過多所致。我國的高碘地區(qū)主要是飲用水中碘含量偏高造成的水源性高碘地區(qū)。我國是首先發(fā)現(xiàn)水源性高碘甲狀腺腫的國家，上世紀(jì)70年代末，在河北省渤海灣初次發(fā)現(xiàn)。1978-2013年，先后在河北、山東、山西、河南等9個省份發(fā)現(xiàn)了水源性高碘地區(qū)，生活在高水碘地區(qū)和高水碘病區(qū)的受威脅人口約為3100萬人。

四、高水碘防治措施主要有哪些？

在高水碘地區(qū)，居民飲用碘含量過高的水，導(dǎo)致碘攝入量超過身體需要，嚴(yán)重時會引起高碘性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病率增加。高水碘地區(qū)防治措施主要包括：鹽業(yè)部門供應(yīng)無碘鹽；水利部門實(shí)施改水降碘，改水后需要供應(yīng)碘鹽；衛(wèi)生、教育、宣傳等部門共同做好健康教育，讓群眾知情選購食鹽；衛(wèi)生部門建立健全監(jiān)測體系，及時了解高水碘地區(qū)的無碘鹽供應(yīng)及水碘、病情變化情況。2015年“十二五”終期評估結(jié)果表明，全國9個省109個高水碘縣中，90.8％的縣供應(yīng)了無碘鹽。

第三部分 食鹽加碘與甲狀腺疾病/甲狀腺癌

一、食鹽加碘與甲狀腺疾病

1、食鹽加碘與甲狀腺疾病高發(fā)

目前，尚無證據(jù)支持甲狀腺疾病高發(fā)與食鹽加碘存在必然聯(lián)系。巴西和厄瓜多爾實(shí)行全民食鹽加碘的時間均早于中國。巴西1956年在全國范圍補(bǔ)碘，從1994年開始全國鹽碘濃度為40～60 mg/kg，現(xiàn)為20～60 mg/kg，人均日攝鹽量為9.6 g,如包括在外餐館就餐,能達(dá)到12.0～13.0 g；厄瓜多爾于1987年在全國范圍食用碘鹽,現(xiàn)鹽碘濃度為20～40 mg/kg,平均為32 mg/kg，厄瓜多爾是一個高山國家，居民口味非常重，人均日攝鹽量高達(dá)16.0 g，而這兩個國家均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病高發(fā)現(xiàn)象。

2、甲狀腺疾病的影響因素

甲狀腺疾病是多因素疾病，從發(fā)病因素看有三類：環(huán)境因子、內(nèi)源性因素和遺傳因素，可歸納為：①碘元素（缺乏或過多）；②吸煙；③應(yīng)激；④遺傳；⑤自身免疫；⑥致甲腫因子。如甲狀腺功能亢進(jìn)癥及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等與患者個體的免疫功能不正常和遺傳因素有關(guān)。精神因素、婦女青春期、月經(jīng)期、妊娠期和絕經(jīng)期等生理改變，先天的缺陷和感染等，對某些甲狀腺疾病的發(fā)病有重要影響。此外，近年來醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的提高和群眾就診率的增加，都會促使甲狀腺病人的檢出率增多。

二、甲狀腺癌的流行趨勢和危險因素

1、中國甲狀腺癌的流行趨勢

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一。由全國腫瘤登記中心發(fā)布的中國惡性腫瘤2009年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(2012年中國腫瘤登記年報)顯示，①我國每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例；②甲狀腺癌成為城市高發(fā)癌癥的第4位；③這些高發(fā)癌癥與不健康的生活方式息息相關(guān)。

根據(jù)全國32個腫瘤登記處結(jié)果：①2003—2007年，中國甲狀腺癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，每年分別以14.51％和1.42％的速度上升；②甲狀腺癌發(fā)病率(標(biāo)準(zhǔn)化后)為2.89/10萬，世界為3.31/10萬；③甲狀腺癌病死率(標(biāo)準(zhǔn)化后)為0.21/10萬，世界為0.29／10萬；④甲狀腺癌分別占惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的1.67％和0.20％；⑤女性發(fā)病率和病死率明顯高于男性，分別為男性的3.38倍和1.75倍；⑥城市人口發(fā)病率和病死率高于農(nóng)村。

近年來甲狀腺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈快速增長趨勢，中國甲狀腺癌的流行趨勢與世界平均水平相接近。最新數(shù)據(jù)顯示，我國每年甲狀腺癌新發(fā)病例約11.8萬，甲狀腺癌上升幅度位居所有癌癥之首，近10年的年平均增長約18%，調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后年平均增長約16.8%。我國每年因甲狀腺癌死亡約6千人，隨著發(fā)病率的增加，甲狀腺癌死亡率年平均增長約5.0%，但去除年齡因素后，近10年來死亡率年平均增長僅為1.0%，基本保持平穩(wěn)。甲狀腺癌預(yù)后較好，5年相對生存率居所有癌癥之首。

2、甲狀腺癌的主要危險因素

目前甲狀腺癌的病因并不明確，已知的危險因素包括電離輻射、環(huán)境、飲食、生活方式、精神壓力等多種因素。我國甲狀腺癌的發(fā)病率的上升而死亡率基本保持平穩(wěn)，與臨床診斷水平的提高，影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床過度診斷密不可分。韓國自20世紀(jì)末啟動全國癌癥篩查計(jì)劃，將甲狀腺癌的篩查納入醫(yī)療保險范疇，導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)病率一躍成為女性癌癥發(fā)病之首，也是很好的例子。

三、碘攝入水平與甲狀腺癌的關(guān)系

1、碘缺乏與甲狀腺癌

碘缺乏直接影響甲狀腺功能，通過降低甲狀腺激素水平以促進(jìn)TSH分泌，由于TSH的過度刺激，甲狀腺上皮細(xì)胞增生繼而發(fā)生甲狀腺癌。流行病學(xué)資料顯示：缺碘后濾泡狀癌發(fā)病率升高，濾泡狀癌在缺碘區(qū)常見，補(bǔ)碘后濾泡狀癌發(fā)病率下降。然而，有研究提出相反觀點(diǎn)：輕至中度甲狀腺癌患者血中TSH濃度很低，缺碘地區(qū)女性甲狀腺癌與食用大量十字花科蔬菜有關(guān)，對于碘缺乏與甲狀腺癌是否相關(guān)這一問題需要進(jìn)一步研究。

2、碘過量與甲狀腺癌

碘的過高攝入可能與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，飲食中高碘攝入是乳頭狀甲狀腺癌的重要原因。有研究表明：水源性高碘地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率高達(dá)19.37/10萬，顯著高于國際甲狀腺癌發(fā)病率，且全部為乳頭狀癌。目前，更多的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示：中國、美國夏威夷州和冰島分化型甲狀腺癌很可能與碘過量關(guān)聯(lián)，然而尚無科學(xué)依據(jù)證實(shí)碘攝入水平的變化與甲狀腺癌所有組織類型均有關(guān)。當(dāng)然，甲狀腺癌發(fā)病率升高與診斷水平提高和癌癥監(jiān)測增強(qiáng)密不可分，是否與碘過量有關(guān)還需進(jìn)一步研究。

3、食用碘鹽與甲狀腺癌的關(guān)系

國外有調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)食鹽加碘前后甲狀腺癌發(fā)病率未見增高，但類型發(fā)生了變化，即在碘缺乏時，人群的濾泡癌和未分化癌的發(fā)生率較高，在食鹽加碘干預(yù)后甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率升高．濾泡癌和未分化癌的發(fā)生率下降。其中未分化癌是惡性程度和死亡率極高的癌癥，而乳頭狀癌的惡性程度相對偏低，國內(nèi)一些學(xué)者的調(diào)查也支持這種結(jié)論。

全國癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)與食用碘鹽監(jiān)測數(shù)據(jù)的相關(guān)分析顯示，碘鹽消費(fèi)量和甲狀腺癌的發(fā)病率并不存在正相關(guān)性，相反碘鹽在一定程度上對甲狀腺癌有保護(hù)作用，碘鹽和甲狀腺癌死亡率無相關(guān)性。目前證據(jù)表明食鹽加碘與甲狀腺癌高發(fā)的現(xiàn)象沒有關(guān)聯(lián)。近年來，全球主要國家，無論是否采取補(bǔ)碘措施，無論碘攝入量是增加、穩(wěn)定或下降，甲狀腺癌的發(fā)生率都增加，并且主要以直徑小于1.0厘米的微小癌增加為主。

第四部分  孕婦和哺乳婦女的尿碘監(jiān)測

一、孕婦哺乳婦女尿碘監(jiān)測的臨床意義

1、尿碘作為碘營養(yǎng)指標(biāo)的意義

盡管有人報道促甲狀腺激素（TSH）以及甲狀腺球蛋白（Tg）等是反映甲狀腺功能和碘營養(yǎng)狀況的可靠生物學(xué)指標(biāo)，但從公共衛(wèi)生角度出發(fā)以及監(jiān)測的可行性來看，尿碘水平仍然是孕婦和哺乳婦女碘營養(yǎng)監(jiān)測的良好指標(biāo)。尤其隨意一次尿樣的采集極為方便，這是保障常規(guī)監(jiān)測能夠長期持久地運(yùn)行下去的先決條件。尿碘指標(biāo)的正確使用仍然需要注意，要根據(jù)不同的監(jiān)測目的靈活使用尿碘指標(biāo)。

2、妊娠婦女尿碘監(jiān)測的必要性

妊娠婦女通常存在碘攝入不足，原因有三：（１）妊娠早期部分孕婦因妊娠反應(yīng)、嘔吐、飲食習(xí)慣改變等原因?qū)е碌鈹z入不足；（２）妊娠中晚期因壓迫水腫、妊娠期高血壓疾病等原因，碘鹽攝入量減少；（３）妊娠中晚期胎兒甲狀腺功能逐漸成熟，對母體碘的需求量增加。妊娠期婦女患碘缺乏病，臨床上一般無明顯癥狀，有的僅表現(xiàn)為甲狀腺腫大，但對胎兒的危害較大，造成嬰兒智力不可逆性的損害。尿碘水平是評價個體或群體碘營養(yǎng)狀況最敏感的指標(biāo)之一，關(guān)注孕婦的碘營養(yǎng)狀況，全程監(jiān)測尿碘水平，及時糾正可能存在的碘缺乏，對優(yōu)生優(yōu)育具有十分重要的意義。

二、孕婦和哺乳婦女的尿碘監(jiān)測方法

1、用于群體監(jiān)測目的

要想了解某一個社區(qū)中孕婦或哺乳婦女人群的碘營養(yǎng)狀況，應(yīng)該收集至少50-100份隨意一次尿樣測定尿碘（μg/L），以尿碘中位數(shù)水平來評價當(dāng)?shù)卦撊巳旱牡鉅I養(yǎng)狀況。評價標(biāo)準(zhǔn)：建議尿碘中位數(shù)不低于150μg／L為宜。其依據(jù)是：粗略估計(jì)孕婦和哺乳婦女平均每日尿液排泄量為1.5L/d,如果平均尿碘為150μg／L的話,那么每日尿碘排泄量則為225μg/d(150*1.5);根據(jù)尿碘排泄量可以基本反映碘的攝入量的原理, 225μg/d的攝入量即可滿足中國營養(yǎng)學(xué)會和WHO提出的孕婦和哺乳婦女膳食碘推薦攝入量（RI）為200μg/d的需求。如果發(fā)現(xiàn)該人群碘營養(yǎng)不足，即可采取公共衛(wèi)生手段進(jìn)行群體補(bǔ)碘防治。

2、用于個體監(jiān)測目的

要想根據(jù)尿碘水平客觀判斷某一個人的碘營養(yǎng)狀況，必須結(jié)合監(jiān)測對象的通常飲食情況（飲食結(jié)構(gòu)、碘鹽攝入情況等）以及是否存在妊娠合并癥（妊娠反應(yīng)、嘔吐、水腫而影響進(jìn)食和進(jìn)鹽）等進(jìn)行綜合評價，才能有把握對個人的碘營養(yǎng)水平做出比較客觀、準(zhǔn)確的估計(jì)，以便及時采取補(bǔ)碘措施。關(guān)于尿碘指標(biāo)有如下3種辦法可供選擇①收集24h尿液，記錄尿量（ml）并測定尿碘（μg/L）% ，計(jì)算出24h尿碘排泄量（μg/d），根據(jù)尿碘排泄量可以基本反映碘的攝入量的原理，即可知道前一天碘的攝入量。評價標(biāo)準(zhǔn)按碘攝入量不低于200μg/d為宜。該辦法的弊病是收集24h尿液相當(dāng)麻煩，一般較少采用，多在進(jìn)行某些特殊研究或住院時采用。但必須注意到，24h尿碘排泄量僅能較準(zhǔn)確地反映近幾天（甚至前一天） 的碘攝入量，并不能代表一個人的長期碘營養(yǎng)水平；②收集隨意一次尿液，同時測定尿碘和尿肌酐（g/L），然后計(jì)算出二者比值，其結(jié)果僅是相當(dāng)于1 g尿肌酐所對應(yīng)的碘，再乘以每日尿肌酐排泄量（g/d），目前已有現(xiàn)成的不同人群每日尿肌酐排泄量的正常值可供參考使用（表4），最后即可得到尿碘排泄量（μg/d）。該辦法的優(yōu)點(diǎn)是：使用尿碘與尿肌酐比值，可以排除由于隨意一次尿液的稀釋或濃縮所導(dǎo)致的尿碘濃度的變異，已有許多學(xué)者證明了應(yīng)用上述方法計(jì)算得到的尿碘排泄量與收集24h尿液得到的尿碘排泄量是極為近似的。 弊病是：增加了測定尿肌酐的麻煩（盡管肌酐的測定是比較簡單的）。

表4  不同年齡及性別尿肌酐排泄量（g/d）

3、進(jìn)行個體尿碘監(jiān)測時的注意事項(xiàng)

①應(yīng)囑咐監(jiān)測對象在收集尿樣的前幾日和當(dāng)日保持通常飲食狀態(tài)，不要食用高碘飲食或服用含碘藥物，以避免因偶然的高碘攝入影響對碘營養(yǎng)水平的判斷。

②應(yīng)詢問和了解監(jiān)測對象的通常飲食情況（包括飲食結(jié)構(gòu)、碘鹽攝入情況等），以及是否存在妊娠合并癥（妊娠反應(yīng)、嘔吐、水腫等）而影響進(jìn)食和進(jìn)鹽，然后再根據(jù)尿碘的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行綜合評價，才能有把握對個人的碘營養(yǎng)水平做出比較客觀、準(zhǔn)確的估計(jì)，及時采取補(bǔ)碘措施。

③對孕婦的監(jiān)測應(yīng)跟蹤整個妊娠期間，一般3-4次：妊娠早期（孕1-3個月內(nèi)）、妊娠中期（孕4-6個月）、妊娠晚期（孕7-9個月）、分娩前期。對于哺乳婦女的監(jiān)測應(yīng)跟蹤一年左右的哺乳期間，也應(yīng)3-4次（每個季度一次為宜）。

④如果采用尿碘與肌酐比值法計(jì)算尿碘排泄量，對西部某些貧窮落后地區(qū)應(yīng)注意人群尿肌酐排泄量的問題，要事先做好調(diào)查研究工作。